Infantil Rastreio Oftalmológico Nome Escalão Idade Data de Nascimento Usa Óculos? Sim Não Se sim, há quanto tempo? Grau (Se souber) OD OE Já realizou exame de visão? Sim Não Se sim, quando? Queixas Visuais? Dores de cabeça Aproxima-se muito Pisca os olhos Dificuldade ao longe Dificuldade ao perto Lacrimeja Sensibilidade à luz Outros Histórico de problemas na família? Sim Não Se sim, quais? Nome Encarregado de Educação Nº do Cartão de Cidadão Enviar
